Wniosek o wypłatę świadczenia

1. formularz zgłoszenia roszczenia,
2. diagnoza medyczna lekarza specjalisty stwierdzająca ciężkie zachorowanie,
3. dokumentacja, na podstawie której wydano diagnozę medyczną stwierdzającą ciężkie zachorowanie, w tym odpis badań potwierdzających zaistnienie ciężkiego zachorowania,
4. kserokopie dowodu tożsamości zgłaszającego roszczenie,
5. dokumenty potwierdzające zmianę danych osobowych Ubezpieczonego lub Uprawnionego, jeżeli taka zmiana miała miejsce przed wystąpieniem zdarzenia ubezpieczeniowego.

Zgon Ubezpieczonego:

1. formularz zgłoszenia roszczenia,
2. odpis aktu zgonu Ubezpieczonego, chyba że Uprawniony jest osobą, która takiego odpisu nie posiada i na podstawie przepisów powszechnie obowiązującego prawa polskiego nie może go uzyskać,
3. zaświadczenie lekarskie o przyczynie zgonu Ubezpieczonego lub karta statystyczna do karty zgonu – chyba że Uprawniony jest osobą, która takiego zaświadczenia ani karty statystycznej do karty zgonu nie posiada i na podstawie przepisów powszechnie obowiązującego prawa polskiego nie może ich uzyskać,
4. dokumenty stwierdzające okoliczności zgonu Ubezpieczonego (np. protokół policji, postanowienie prokuratury – kopie poświadczone za zgodność z oryginałem przez organ sporządzający) – jeśli zostały sporządzone – chyba że Uprawniony jest osobą, która takich dokumentów nie posiada i na podstawie przepisów powszechnie obowiązującego prawa polskiego nie może ich uzyskać, w takiej sytuacji Uprawniony jest zobowiązany poinformować Ubezpieczyciela o wiadomych sobie okolicznościach zgonu Ubezpieczonego,
5. kserokopie dowodu tożsamości Uprawnionego i zgłaszającego roszczenie,
6. dokumenty potwierdzające zmianę danych osobowych Ubezpieczonego lub Uprawnionego, jeżeli taka zmiana miała miejsce przed wystąpieniem zdarzenia ubezpieczeniowego.