X
Używamy plików cookies, by ułatwić korzystanie z naszego serwisu. Jeśli nie chcesz, aby pliki cookies były zapisywane na Twoim dysku,
zmień ustawienia swojej przeglądarki. Więcej na temat naszej polityki prywatności znajdziesz tutaj.

Wniosek do zakupu polisy

Sprawdź jak łatwo możesz kupić polisę i wypełnij poniższy wniosek!
WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA

Prosimy o staranne wypełnienie wniosku i sprawdzenie poprawności danych osobowych.
Jeśli popełnisz błąd pamiętaj, że zawsze możesz wrócić do poprzedniego kroku i poprawić dane.
Przy wypełnianiu wniosku może być przydatny dowód osobisty lub inny dokument tożsamości.
Wariant ubezpieczenia
indywidualny
małżeński
Ubezpieczający / Ubezpieczony 1
Czy ubezpieczający jest jednocześnie ubezpieczonym?
Imię/imiona
Nazwisko
PESEL
Data urodzenia
Płeć
Nazwisko panieńskie matki
Suma ubezpieczenia [PLN]
Składka miesięczna [PLN]
Adres e-mail
Telefon komórkowy (48XXXXXXXXX)
Telefon dodatkowy (48XXXXXXXXX)
Adres zamieszkania
Ulica, numer budynku/mieszkania
Kod pocztowy (XX-XXX)
Miejscowość
Adres korespondencyjny (wypełnić jeżeli inny niż zamieszkania)
Ulica, numer budynku/mieszkania
Kod pocztowy (XX-XXX)
Miejscowość
Cesja na bank
Tak
Nie
Uprawniony bank (do otrzymania świadczenia ubezpieczeniowego)
Nazwa banku
Skrócona nazwa banku
Numer KRS
Procent udziału
Adres siedziby
Uprawnieni (do otrzymania świadczenia ubezpieczeniowego)
Liczba uprawnionych
Uprawniony 1
Imię/imiona
Nazwisko
PESEL
Procent udziału [%]
Ulica, numer budynku/mieszkania
Kod pocztowy (XX-XXX)
Miejscowość

Ubezpieczyciel informuje, że:

  1. administratorem danych jest Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Europa S.A.
  2. dane osobowe przetwarzane będą w związku z objęciem ochroną ubezpieczeniową i realizacją ubezpieczenia,
  3. przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści swoich danych osobowych i ich poprawiania,
  4. podanie danych jest dobrowolne, ich podanie jest jednak niezbędne do objęcia ochroną ubezpieczeniową przez Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Europa S.A.

Potwierdzam otrzymanie i zapoznanie się z Ogólnymi Warunkami Ubezpieczenia Życie Direct przed zawarciem umowy ubezpieczenia oraz ich zrozumienie i akceptacje.
Pobierz OWU
Niniejszym składam poniższe oświadczenia:
  1. Oświadczam, że zapoznałem(am) się z Regulaminem świadczenia usług drogą elektroniczną i go akceptuję. Pobierz Regulamin
  2. Oświadczam, że zostałem(am) poinformowany(a) o prawie odstąpienia od umowy ubezpieczenia w ciągu 30 dni od daty jej zawarcia. Z tym, że w przypadku złożenia oświadczenia o zawarciu umowy ubezpieczenia z zastosowaniem środków porozumiewania się na odległość termin ten liczony jest od dnia otrzymania potwierdzenia zawarcia umowy ubezpieczenia lub od dnia potwierdzenia informacji, o którym mowa w art. 39 ust.3 ustawy o prawach konsumenta.
Wyrażam zgodę na objęcie mnie ochroną ubezpieczeniową przez Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Europa S.A.
Upoważniam TU na Życie Europa S.A. do pozyskiwania od podmiotów wykonujących działalność leczniczą w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, które udzielały mi świadczeń zdrowotnych, informacji o moim stanie zdrowia, przebiegu mojego leczenia lub o przyczynach śmierci (z wyłączeniem wyników badań genetycznych), związanych z ustaleniem prawa do świadczenia ubezpieczeniowego lub wysokości tego świadczenia, w zakresie wynikającym z powszechnie obowiązujących przepisów praw
Upoważniam TU na Życie Europa S.A. do pozyskania od Narodowego Funduszu Zdrowia danych o nazwach i adresach świadczeniodawców, którzy udzielili mi świadczeń opieki zdrowotnej w związku z wypadkiem lub zdarzeniem losowym będącym podstawą ustalenia odpowiedzialności oraz wysokości odszkodowania lub świadczenia

Zgody opcjonalne:

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach promocyjnych i marketingowych przez Grupę Ubezpieczeniową Europa, w skład której wchodzą TU Europa S.A. i TU na Życie Europa S.A. Zostałem(am) poinformowany(a), że przysługuje mi prawo dostępu do treści moich danych osobowych oraz ich poprawiania. Podanie danych jest dobrowolne.
Wyrażam zgodę na otrzymywanie od Grupy Ubezpieczeniowej Europa informacji handlowej drogą elektroniczną.
Wyrażam zgodę na używanie przez Grupę Ubezpieczeniową Europa telekomunikacyjnych urządzeń końcowych i automatycznych systemów wywołujących dla celów marketingu bezpośredniego.
Wyrażam zgodę na otrzymywanie od ubezpieczyciela korespondencji za pośrednictwem adresu e-mail podanego przeze mnie w niniejszym wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia lub w złożonym oświadczeniu o zmianie danych do umowy ubezpieczenia oraz dodatkowo za pośrednictwem serwisu internetowego ubezpieczyciela.

Dodatkowe informacje

Po wypełnieniu wniosku na podany przez Ciebie adres e-mail otrzymasz instrukcję jak dokończyć zakup polisy Życie Direct.

Możesz opłacić składkę online lub w tradycyjny sposób na Poczcie, bądź innym punkcie opłat. Otrzymasz od nas druk, aby zrobić to bezpiecznie i łatwo.

Otrzymasz również ważne dokumenty dotyczące Twojej polisy: Ogólne Warunki Ubezpieczenia i Wniosek o ubezpieczenie. Prosimy, zapoznaj się z OWU i sprawdź czy dane we Wniosku są poprawne.

W każdej chwili możesz zwrócić się do nas z pytaniem lub wątpliwością dotyczącą zakupu polisy. Jesteśmy do Twojej dyspozycji pod numerem infolinii: 889 020 020.

Jeśli chcesz, żebyśmy do Ciebie zadzwonili, wypełnij formularz kontaktowy.
Spokój Bliskich - ubezpieczenie na życie online
Dodatkowy zasiłek pogrzebowy

Kalkulator - oblicz składkę

Sprawdź jak łatwo możesz kupić polisę! Skorzystaj z naszego kalkulatora, a następnie kup ubezpieczenie online!

ŻycieDirect.pl to przejrzysta oferta i jasne zasady. Teraz mogę zajmować się wnukami zamiast lekturą regulaminów i pilnowaniem terminów wpłat!
Cezary z Warszawy

Zamów rozmowę z doradcą

Otrzymasz bezpłatne informacje

Masz pytania? Skontaktuj się z Doradcą - zadzwoń:
889 020 020 lub napisz: doradca@zyciedirect.pl.